La medicina se practica en muchos contextos diferentes, con disímiles accesos a recursos (incluyendo infraestructura e instalaciones, personal, opciones de investigación y tratamientos, etc.), y en contextos sociales y económicos bastante dispares. Además, es un emprendimiento costoso, donde aún países occidentales ricos hacen esfuerzos para cubrir los costos cada vez mayores del cuidado de la salud. Es, también, una empresa que tiene simultáneamente una carga y una complejidad moral (parte de esa complejidad está asociada con los costos de los tratamientos y la importancia relativa de la medicina en comparación con otras necesidades sociales y económicas).
Lo más importante, para nuestros propósitos, es que es una de las actividades en las que la iglesia ha invertido fuertemente, como una expresión del cuidado de los débiles y vulnerables, y de la misión de Dios en el mundo. Vale la pena, entonces, dedicar un poco de tiempo para entender el mundo de la medicina y cómo deberíamos pensar en ese mundo y responder a él.
La medicina en Occidente
La medicina “occidental” es un contexto de riqueza y privilegio. Comprende una red entrelazada de servicios e infraestructura que posibilita el cuidado sofisticado, inmersa en complejos y sofisticados arreglos sociales, sin los cuales es inimaginable su práctica.
En tales contextos, la medicina, si bien es altamente efectiva, enfrenta varias presiones:
una población cada vez más anciana y costos cada vez mayores del cuidado de la salud;
énfasis en sofisticadas tecnologías médicas a expensas del cuidado del paciente;
un escrutinio y control burocráticos cada vez mayor sobre los modelos de tratamiento y las recetas, impulsado en parte por “eficiencias” del cuidado de la salud;
cuestiones de “objeción de conciencia” y el papel de los valores religiosos en la provisión del cuidado de la salud; y
cuidado al final de la vida.
Estas presiones son generadas por una extraña mezcla de fuerzas culturales y técnicas: conceptos “biomédicos” reduccionistas (en los que la salud y la enfermedad se ven principalmente como cuestiones biológicas, sujetas al control médico), aunadas con la creencia en la capacidad ilimitada de la tecnología (que supone que debe haber una respuesta médica a cada problema humano) junto con un irreflexivo consumismo médico (que da por sentado que, si lo quiero y lo puedo pagar —o consigo que alguien lo pague—, entonces no hay ninguna buena razón para no recibirlo).
La medicina deja de ser una profesión (una práctica moralmente significativa realizada por agentes morales para fines morales) para convertirse en un producto de consumo biomédico orientado hacia la “salud” (cura) y la desaparición del sufrimiento y la limitación personal (mejoramiento). Pasa a ser un esfuerzo idolátrico, que encarna los falsos valores de los países “desarrollados”.[2]
Además, no hay ningún lenguaje moral compartido con el cual participar en una conversación significativa. El discurso público se reduce a discusiones superficiales sobre la utilidad y la maximización de las opciones individuales (sin ningún sentido de que dichas opciones deban estar dirigidas a fines específicos o limitadas por valores objetivos). Se pierde la naturaleza moral y relacional de la medicina como un encuentro interpersonal, y se pasan por alto los temas personales y sociales más amplios, mientras aumentan los costos y las inequidades del cuidado de la salud. Por lo que veo, estas tendencias continúan, y aun están tomando un mayor impulso, mientras vemos una promoción más locuaz de la eutanasia, junto con una creciente “tecnologización” de la muerte, una mayor presión sobre los derechos de los profesionales de la salud a la “objeción de conciencia” en servicios específicos, y una presión cada vez mayor sobre los presupuestos de atención de la salud. [3].
Al mismo tiempo, la iglesia en Occidente ha perdido en gran parte su voz. Se la ve como una institución inherentemente reaccionaria, desesperada por aferrarse a su poder cada vez menor mediante una interferencia ilegítima en las opciones sexuales y reproductivas de las personas y en su derecho a determinar la forma y el momento de su propia muerte.[4] Esto es muy desafortunado, ya que la iglesia puede hacer un aporte importante, cuestionando la idea de que podemos (y debemos) controlar todas las circunstancias de la vida humana, llamando a las personas a reconocer que los seres humanos son limitados, finitos, vulnerables y mortales, y que nuestras políticas y prácticas del cuidado de la salud deben reconocer esto, en vez de buscar eludir las limitaciones de la condición humana. Una perspectiva de este tipo produciría una práctica más humana y sostenible de la medicina (y, más generalmente, del cuidado de la salud).
La medicina en el mundo mayoritario
Las cosas son muy distintas en el mundo mayoritario.[5] Las restricciones de recursos en dichos entornos son demasiado conocidas, al igual que las complejas fuerzas sociales y económicas que contribuyen al peso de las enfermedades mundiales y complican la provisión de servicios.[6] Los problemas que la medicina tiene que tratar en estos contextos están determinados en gran parte por el contexto social y económico. Cuando estudiaba medicina en la década de 1980, la única persona que vi morir de tuberculosis fue en un pequeño hospital rural en India. Por cierto, fue el único paciente que vi jamás con una TB activa y severa.
El papel de la iglesia aquí se está volviendo también más complicado. En el pasado, los hospitales de misiones cristianas podían esperar tener un monopolio efectivo en la provisión de cuidado de la salud a los pobres.[7] Este produjo maravillosas oportunidades para demostrar la realidad del reino de Dios en el cuidado de los pobres y vulnerables, junto con ocasiones para una proclamación efectiva.[8] Por supuesto, hubo muchos abusos y errores en la práctica, especialmente cuando la misión se hacía conjuntamente con fines coloniales, dejando un desafortunado legado con el cual debemos lidiar ahora. Sin embargo, también ha producido algunos legados maravillosos en los que la iglesia es vista como un agente de esperanza y transformación, y el lugar donde puede encontrarse el amor de Dios.
Aún hay muchos lugares donde las personas no tienen un acceso razonable a un cuidado de la salud asequible y sostenible, algo que la iglesia necesita seguir tratando, como lo ha hecho durante siglos. La iglesia necesita, también, continuar la obra fundamental de ayuda y desarrollo que fomentará el crecimiento de la infraestructura y el capital social que permitan una provisión más amplia y justa de un cuidado médico significativo. También debería enfrentar la “fuga de cerebros”: la pérdida de profesionales de cuidado de la salud competentes y bien formados del Mundo Mayoritario en beneficio de Occidente, un fenómeno que refleja, trágicamente, el flujo neto de dinero del sur global al norte global, a pesar del flujo de ayuda hacia el sur.
Sin embargo, debe tratarse también la pérdida del monopolio efectivo de los servicios de salud: no para excluir a otros proveedores de dichos contextos sino para demostrar, una vez más, la contribución única que puede hacer la iglesia.
Hay varias formas en que podría hacerse, pero me gustaría mencionar una: el cuidado paliativo. La necesidad es clara y aguda.[9] Si los servicios de cuidado paliativo son desiguales e inadecuados en el Occidente (y lo son), prácticamente son inexistentes en partes del Mundo Mayoritario. Hay, por supuesto, muchas grandes historias de dicho cuidado (como las Misioneras de la Caridad, en Calcuta, India). Sin embargo, se necesita hacer mucho más, y la iglesia está ubicada de una manera única, dada la importancia de las redes de cuidado y apoyo social para el buen cuidado paliativo, mucho de lo cual necesita ser hecho en contextos comunitarios más que hospitalarios.
La medicina en las economías emergentes
La mención de India, por supuesto, plantea el tema de las economías tecnológicas emergentes. El espacio limita mis comentarios aquí, fuera de señalar la creciente práctica del turismo médico, y las cargas y oportunidades que genera esto para los sistemas sanitarios.[10] Surgen cuestiones especialmente agudas con relación a tratamientos experimentales o controversiales, junto con los problemas asociados de supervisión, aprobación ética, y otros. El alquiler comercial de úteros es solo una de estas “industrias”; otras incluyen la cirugía de trasplantes (y la cosecha de órganos) en China, terapias no comprobadas de células madre y servicios de fertilización in vitro en general. Es difícil saber precisamente qué respuesta puede dar la iglesia a estos asuntos.
Respuestas sugeridas
El mundo de la medicina es complejo, y hay muchos y muy variados desafíos que la iglesia necesita abordar. En Occidente tenemos que considerar cómo nuestro compromiso con la tecnología y la elección individual impulsa enfoques consumistas insalubres de la medicina, y lo que nosotros, como los llamados a la misión de Dios en el mundo, podemos decir y hacer para contrarrestarlo. En el Mundo Mayoritario tenemos que considerar cómo nuestra encarnación de la pasión de Dios por la justicia y de su preocupación por los pobres puede dar forma a comunidades saludables, qué papel debería jugar el cuidado médico en esto, y cómo navegar el cambiante paisaje de las economías emergentes.
Todos estos desafíos exigen que quienes piensan en la misión y participan en su práctica reflexionen cuidadosa y teológicamente en la naturaleza y las metas de la medicina, y los diversos contextos en los que se practica (ver sugerencias para lecturas adicionales abajo).
Es importante también que los líderes cristianos se encuentren con figuras clave de sus redes que participan en el cuidado de la salud, para apoyarlas en su misión vital, identificar las presiones específicas que enfrentan y ayudarlas a pensar teológicamente en su práctica de cuidado de la salud.
Por supuesto, esto exige que los líderes cristianos puedan proveer tanto un cuidado pastoral efectivo para los trabajadores de cuidado de la salud como una teología cuidadosamente considerada que sea pertinente para este sector. Sin este pensamiento y una acción cuidadosa y disciplinada, la teología y la práctica de la misión de la iglesia saldrá empobrecida.
Lecturas adicionales
He intentado abordar los problemas teológicos y sus implicaciones para la práctica de la medicina en Occidente y en el Mundo Mayoritario en Andrew Sloane, Vulnerability and Care: Christian Reflections on the Philosophy of Medicine (London: Bloomsbury T&T Clark, 2016).
Vale la pena leer también el libro de Neil Messer, Flourishing (Grand Rapids: Eerdmans, 2013), aun cuando discrepo con él en algunos temas fundamentales.
Pueden encontrarse discusiones útiles sobre algunos importantes temas bioéticos en John Wyatt, Matters of Life & Death (Nottingham: IVP, 2009).
Hay excelentes recursos sobre temas globales en medicina, con un foco particular en la iglesia y su misión, en el periódico en línea gratuito de acceso abierto Christian Journal for Global Health: http://journal.cjgh.org/index.php/cjgh.
Endnotes
- Let me note at the outset that I will not argue for the legitimacy of medicine as a calling and practice or that it is an important expression of and contribution to God’s mission in the world. That will be taken as given, but is clearly justified in the literature. See, for instance, Edmund D. Pellegrino and David C. Thomasma, Helping and Healing: Religious Commitment in Health Care (Washington: Georgetown University Press, 1997); The Christian Virtues in Medical Practice (Washington: Georgetown University Press, 1996); John Wyatt, Matters of Life & Death: Human dilemmas in the light of the Christian faith (Nottingham: IVP, 2009); Neil G. Messer, Flourishing: Health, Disease, and Bioethics in Theological Perspective (Grand Rapids: Eerdmans, 2013).
- For more on this, see amongst others, Stanley Hauerwas, Naming the Silences: God, Medicine, and the Problem of Suffering (Grand Rapids: Eerdmans, 1990); Suffering Presence: Theological Reflections on Medicine, the Mentally Handicapped, and the Church (Edinburgh: T&T Clark, 1986); Gerald P. McKenny, To Relieve the Human Condition: Bioethics, Technology, and the Body (Albany: University of New York Press, 1997); Joel Shuman and Brian Volck, Reclaiming the Body: Christians and the Faithful Use of Modern Medicine (Grand Rapids: Brazos, 2006).
- For this, see, Jeffrey P. Bishop, The Anticipatory Corpse: Medicine, Power and the Care of the Dying (Notre Dame, IN: UNDP, 2011); Atul Gawande, Being Mortal: Medicine and What Matters in the End (New York: Metropolitan Books, 2014).
- There is, unfortunately, a measure of truth in such criticisms. True, many vocal conservative critics of ‘the culture of death’ are deeply (and primarily) concerned about the common good and the dignity and worth of all people, including the most vulnerable. Nonetheless, there is also at least an element of lamenting a lost moral hegemony which renders our other concerns moot. We need to learn new ways of conducting these conversations and ensuring that our concerns are—and are seen to be—broader than the usual ones of sex and the beginning and end of life.
- Editor’s Note: See article by Joel Edwards and Goeff Tunnicliffe entitled ‘Micah Challenge International’ in the March 2015 issue of Lausanne Global Analysis.
- Andrew Sloane, ‘Love in a time of Ebola – reflections on theology of medicine in resource challenged environments’, Christian Journal for Global Health 3, no. 1 (2016).
- Steffen Flessa, ‘Christian milestones in global health: the declarations of Tübingen’, Christian Journal for Global Health 3, no. 1 (2016); ‘Future of Christian health services – an economic perspective’, Christian Journal for Global Health 3, no. 1 (2016). It is worth noting his social and economic arguments for the need for universal healthcare, in addition to the broadly theological and philosophical ones that others and I have developed (for which see Sloane, ‘Love in a time of Ebola’, as above).
- Christoffer H. Grundmann, ‘Sent to heal! About the biblical roots, the history, and the legacy of medical missions’, Christian Journal for Global Health 1, no. 1 (2014). I should note my disagreement with his theology of health/medicine; he nonetheless makes some good historical observations.
- Worldwide Palliative Care Alliance, ‘Global Atlas of Palliative Care at the End of Life’, (London: WHO, 2014).
- Noree, Thinakorn, Johanna Hanefeld, and Richard Smith,’Medical tourism in Thailand: a cross-sectional study’. Bulletin of the World Health Organization 94, no. 1 (2016): 30-36.